1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费

2、合作医疗指定医疗机构就医;

3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料。

一、普通门诊统筹医疗费用申领材料

社会保障卡（本人必须持卡就医，直接在签定的医疗机构联网结算）。

二、住院医疗费用申领材料

1.属刑事案件住院需提交的申请材料：

1.珠海市基本医疗保险医疗待遇申请表(根据报销实际情况如实填写此表格);

2.出院小结/出院记录原件(加盖清晰可辨的疾病诊断专用章、科室、住院部专用章);

3.医院电脑打印的费用明细清单原件(医院电脑打印的费用明细清单原件);

4.《民事判决书》和《执行判定书》(人民法院出具的《民事判决书》和《执行判定书》原件;刑事案件肇事者逃逸的，自发生事故之日起满六个月后由公安部门开具无法破案证明原件);

5.社会保障卡或身份证原件(代办的还需提供代办人身份证或社保卡原件);

6.财政、税务部门统一印制的医疗机构机打收费票据(财政、税务部门统一印制的医疗机构机打收费票据原件，市内费用的在背面注明未联网结算原因并盖章(盖清晰可辨的收费章、发票专用章或财务专用章)，未办理住院登记的还需提供《珠海市社会医疗保险参保人住院身份核实表》);

7.住院病历(入院记录)或首次病程记录(盖医院病案室清晰可辨的章)。

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一、普通门诊统筹医疗费用申领流程

窗口办理流程：参保人持社会保障卡原件到所签约的定点医疗机构进行联网结算。

二、住院医疗费用申领流程

(1)窗口办理流程：

1.申请：申请人通过现场提出申请，根据要求提交申请材料。

2.受理：受理办理部门收到申请材料后立即进行审查。经审查，材料不全或不符合法定形式的，办理部门应一次性告知申请人需补正的全部内容，申请人应尽快补正。

3.审查：符合受理条件的将流转至医疗生育待遇核发科进行审核。

4.证件制作与送达：参保人可凭受理回执或社会保障卡到社保经办部门打印审核结果《核定单》。

(2)网上办理流程：

1.申请人登录珠海市人力资源和社会保障网上服务平台注册开通个人账户，在申请办理业务模块填写资料提交申请。

2.后台审查申请人提交的资料是否齐全、是否符合规定。

3.资料齐全、符合规定的申请人提交资料到社保经办部门申请办理。

医保住院报销比例：

门诊：

参保人在选定的门诊统筹机构发生的符合规定的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。

住院：

一档参保人市内住院核准医疗费用的报销比例

在一个社保年度发生的起付标准以上，最高支付限额以内的，在职人员统筹基金支付92％, 医保退休人员统筹基金支付94％。其中单价在2000元及以上的一次性材料费先自费10%，剩余部分由统筹基金支付70%。

二档参保人市内住院核准医疗费用的报销比例

在一个社保年度发生的起付标准以上、最高支付限额以内的，统筹基金支付90%。其中单价在2000元及以上的一次性材料费先自费10%，剩余部分由统筹基金支付70%。

医保住院报销范围：

参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的医疗费用。

1.窗口名称：珠海市社会保险基金管理中心香洲办事处

窗口地址：珠海市香洲区红山路245号1-2楼

办理时间：周一至周五上午8：30-12：00、下午14：30-18：00，法定节假日除外

2.窗口名称：珠海市社会保险基金管理中心斗门办事处

窗口地址：珠海市斗门区井岸镇江湾二路13号1楼

办理时间：周一至周五上午8：30-12:00、下午14:30-18:00，法定节假日除外

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